Il COVID-19 si combatte con organizzazione e programmazione verificabili [di Maria Laura Ponti]

L’andamento dell’epidemia da Sars-Cov2 in Italia sembra essere in fase di evoluzione positiva ma l’attuale condizione generale di prevenzione basata soprattutto sulle misure di isolamento e di distanziamento sociale della popolazione non può essere sostenibile per più di alcune settimane. Dall’attuale fase di isolamento della popolazione si dovrà uscire nel momento in cui si osserverà un trend stabile verso un numero molto basso di contagi e morti e a quel punto sarà necessaria una strategia adeguata per la gestione della fase di transizione verso condizioni di vita stabili.

La  transizione sarà dalla fase “pandemica” di COVID-19  a quella “endemica. Uno dei fattori chiave che possono contribuire a raggiungere la fine della fase “acuta” dell’epidemia è lo stabilirsi in una larga parte della popolazione di un’immunità naturale verso il Covid-19 che potrà proteggere contro il ritorno del virus.  L’ efficacia e la durata di questa immunità non è ancora nota e dovrà essere monitorata nel tempo.

L’unica strada da percorrere è studiare in modo statisticamente rilevante la popolazione generale nelle varie aree geografiche del paese per valutare sia lo stato dell’infezione attiva, tramite tamponi diagnostici che ricercano il virus nel faringe, che lo stato di immunità della popolazione, con esami sierologici basati su test validati per la presenza di anticorpi specifici. Questo si potrà realizzare con l’integrazione delle due metodiche virologica e immunologica come affermano nel documento condiviso “Proposta Scientifica per Riaprire l’Italia “un gruppo di Medici e Scienziati impegnati sul campo ( pubblicato anche in questa Rivista qualche giorno fa).

Se il livello di immunità specifica nella popolazione risulterà basso sarà necessario monitorare a intervalli regolari il possibile ritorno del virus per poter prevedere un piano d’azione finalizzato ad attuare rapide misure di isolamento individuale e di distanziamento sociale per arginare il rischio di un nuovo focolaio epidemico.

Se l’immunità acquisita spontaneamente si mostrerà sufficientemente alta il monitoraggio dovrà focalizzarsi sulla sua valutazione nel tempo con l’associazione dei test sierologici e di un monitoraggio virologico mediante tamponi diagnostici mirati, soprattutto se la presenza di una risposta immunitaria specifica desse segni di attenuazione o d’inefficacia, ma questo è il futuro.

Per tornare gradualmente alla nostra vita di sempre in accordo con la “Proposta Scientifica per Riaprire l’Italia“ sarebbe necessaria la creazione di strutture per il monitoraggio dell’infezione da SARS-CoV-2 e della malattia che ne consegue COVID-19.

Servono capacità e risorse per poter eseguire un altissimo numero di test sia virologici che sierologici nella popolazione generale asintomatica, l’istituzione di una struttura di sorveglianza centrale da parte dell’Istituto Superiore di Sanità, che sia responsabile dell’analisi dei dati in tempo “quasi-reale” e di strutture regionali di monitoraggio della diffusione dell’infezione che rilevino precocemente ogni segnale di accensione di focolai epidemici. E’ auspicabile il potenziamento del networking fra le strutture operative e i professionisti che costituiscono la prima linea e dovrebbero essere rese possibili forme di isolamento sociale, gestione di infetti e contatti flessibili in relazione al rilevamento di segnali di ricomparsa del virus.

Sarà necessaria anche chiarezza e univocità nei rapporti con gli organi di informazione al fine di evitare i danni potenziali sia dell’allarmismo esagerato che della sottovalutazione o del negazionismo. Diviene sempre più pressante la necessità di disporre di test di laboratorio che possano fornire un’accurata fotografia della diffusione nella popolazione del virus Sars-Cov2 nell’ottica di un ormai prossimo avvio in sicurezza della Fase due, nella quale ripartirà la produttività dell’Italia.

I test sierologici si distinguono in qualitativi e quantitativi. Il clamore nato intorno ai test rapidi qualitativi è relativo al fatto che sono molteplici i kit presenti in commercio, hanno il pregio di essere in genere poco costosi, non richiedono apparecchiature specifiche ma purtroppo molti di questi non danno sufficienti garanzie di attendibilità. I test   sierologici quantitativi per la ricerca degli anticorpi anti-SARS-CoV-2 rilevano gli anticorpi prodotti dall’organismo in risposta all’infezione di un patogeno che possono essere quantificati e quindi monitorati nel tempo; inevitabilmente, devono far fronte alla variabilità intrinseca della risposta anticorpale umana, che richiede tempo per definirsi, richiedono una apparecchiatura specifica, forniscono risposte in tempi più lunghi.

Avere anticorpi non equivale ad essere immuni. Gli anticorpi con i quali sono stati sviluppati i test sierologici non sono tutti uguali e riconoscono porzioni diverse del virus. Si sta cercando di capire  se tali anticorpi di classe IgG e IgM siano neutralizzanti quindi specifici nell’identificazione del virus. Attualmente sono in fase di rapida validazione dei test sierologici che individuano anticorpi neutralizzanti.

“Negli ultimi giorni abbiamo capito che la cinetica degli anticorpi nei pazienti che entrano in terapia intensiva o sub-intensiva potrebbe essere diversa da quella dei soggetti asintomatici o pauci-sintomatici” afferma il Professor Mario Plebani dell’Osservatorio Nazionale delle Malattie Rare.

Gli anticorpi di classe IgG rimangono elevati per un periodo fino a 35 giorni, e questa è una buona notizia, specie in vista della produzione di un vaccino. E’ indispensabile capire perché la “patente d’ immunità è un concetto assurdo al momento attuale. Il concetto fondamentale che dovrebbe essere a tutti chiaro è che i test sierologici sono utili per lo screening preliminare di massa in quanto i più attendibili, attualmente almeno 4 approvati anche con marchio CE, hanno una sensibilità tra il 97 ed il 100% e una specificità del 95 -97 %.

Il limite importante è che perché si determini la presenza di anticorpi neutralizzanti IgM e poi IgG rilevabili possono essere necessari sino a 15 gg ed in una minima percentuale di soggetti questo potrebbe non accadere. Quindi un test negativo va posto comunque in relazione alla sintomatologia e va ripetuto nel tempo, non è quindi utile a fare diagnosi o a escludere l’infezione per cui in presenza di sintomi o di fondato sospetto di contagio si deve assolutamente fare il tampone e si deve prescrivere la quarantena.

Se si rilevasse invece una positività del test con IgM ed IgG positive questo sarebbe indicativo di un avvenuto contagio ma non ci direbbe se l’infezione è in atto. In questo caso è necessario praticare un tampone, se il tampone fosse positivo significherebbe che l’infezione è ancora in atto.

La negatività del tampone pero non esclude purtroppo un’infezione in atto per via di una quota molto elevata, secondo certe casistiche sino al 50% di tamponi falsamente negativi che in base alla sintomatologia dovranno essere ripetuti.  Non esiste al momento alcun test di laboratorio che consenta di stabilire con certezza la resistenza alla reinfezione degli individui portatori di anticorpi contro Sars-Cov2 perché non è stato ancora dimostrato scientificamente che gli anticorpi circolanti siano protettivi verso una nuova infezione.

Quindi non si può rilasciare alcun “patentino di immunità”. Sperimentazioni cliniche per stabilire il grado della risposta immunitaria protettiva contro la reinfezione e la sua durata sono in corso in tutto il mondo scientifico ed i risultati si avranno nei prossimi mesi.

E’ quindi chiaro che l’identificazione dell’infezione con il “tampone” dei soggetti contagiosi è indispensabile per tornare gradualmente alla nostra vita. La necessità di test di identificazione del virus attraverso i tamponi per il rapido isolamento dei soggetti infetti e dei loro contatti verosimilmente potrà aumentare nelle fasi successive dell’epidemia in quanto la diffusione del virus potrà essere agevolata  della ripresa della circolazione della popolazione e delle attività lavorative, di conseguenza si avrà l’assoluta necessità di un aumento del numero dei laboratori in grado di eseguire analisi su tamponi e conseguentemente sarà necessario un programma di acquisto e di fornitura capillare del materiale diagnostico.

Al momento sembra inverosimile che a 12 giorni dall’attuazione del programma di riapertura ancorché parziale di alcuni settori lavorativi si possa attuare un’organizzazione così complessa ed efficace, pertanto nell’attesa dovrebbe comunque essere considerata con attenzione la possibilità di utilizzare test rapidi scelti tra quelli che sinora si sono dimostrati nella pratica clinica più affidabili. Questo dovrebbe essere applicato almeno nello screening di massa a livello aziendale per una prima valutazione allo scopo di favorire l’inizio di alcune attività produttive.
*Medico internista